听神经瘤是颅内常见肿瘤，占颅内肿瘤的7-12%，是桥脑小脑角区最常见良性肿瘤，占该区肿瘤的80-95%【1】。手术是主要治疗方法。近年来，随着显微神经外科的发展，全切听神经瘤并保留面神经功能成为可能【1】。我科从2012年1月至2013年6月在面神经监测下共行82例听神经瘤手术，效果良好。

　　1.资料与方法

　　1.1一般资料

　　82例听神经瘤患者，男61例，女21例，年龄21～72岁，平均47.3±5.8岁，病程3月～9.5年，平均2.9±0.8年。

　　临床表现：听力减退与丧失67例，耳鸣23例；面瘫15例，面部麻木6例；头痛、呕吐20例；眩晕、行走不稳、共济失调等前庭功能障碍29例，其中眼球震颤17例。

　　影像学：均行CT平扫及MRI增强扫描。CT表现为低密度为主的混杂密度影，75例内听道扩大，27例合并幕上脑积水。MRI扫描T1加权显示低或等信号，T2加权显示高信号，强化不均，43例囊变。肿瘤的最大径平均3.6±1.2cm。

　　1.2手术方法

　　取枕下乙状窦后入路，面神经监测记录电极置于患侧口轮匝肌上，参考电极固定在上肢手腕处。乳突后缘6～7cm直切口，星点后内侧钻孔，形成直径3～4cm骨窗，上达横窦下缘，外达乙状窦后缘。弧形剪开硬膜并翻向外上方，打开枕大池。显微镜下伸入脑压板牵开小脑半球，打开桥小脑角池。沿蛛网膜间隙分离肿瘤周围神经、血管，切开肿瘤包膜后瘤内分块切除肿瘤。应用面神经监测仪对面神经进行电刺激，仔细寻找剥离面神经，完整切除肿瘤。

　　2.结果

　　2.1手术效果

　　术后48小时内行MRI增强检查，71例全切，占86.6%，11例次全切，占13.4%，术中23例听神经解剖保留，占28.0%。随访1年，复查MRI所有患者无复发。

　　2.2面神经功能

　　81例面神经解剖保留，术后3月79例不同程度功能保留。采用H-B面神经功能分级法评估面神经功能，I级73例，占89.0%；Ⅱ级6例，占7.3%；Ⅲ级3例，占3.7%；Ⅳ级3例，占3.7%。

　　2.3并发症

　　13例出现并发症，2例术区出血，再次手术清除血肿，占2.4%；3例眼睑闭合不全，占3.7％。7例脑脊液漏，其中2例颅内感染，予腰大池置管引流、抗感染治疗后痊愈，占8.5%。无死亡病例。

　　3.讨论

　　3.1听神经瘤起源于前庭神经鞘细胞，除与面神经密切相关外，向上与三叉神经、滑车神经、小脑上动脉相邻，向下与后组颅神经及小脑前下、后下动脉相邻，向前与外展神经及基底动脉相邻，内侧紧邻脑干，手术难度较大【2】。

　　3.2枕下乙状窦后入路可通过颅内自然间隙到达桥小脑角区，使肿瘤及周围重要的神经血管充分暴露，利于手术操作，是目前最常用入路【1】。听神经瘤生长在蛛网膜外，应在蛛网膜间隙分离。分离肿瘤与脑干粘连时要严密监测脑干反应，反应较大要停止操作。面神经损伤是听神经瘤术后常见并发症，面神经最常见位于肿瘤的前侧，而背侧走行较少【3】，术中尽量保留面神经血供。在保留面神经功能的前提下尽可能全切肿瘤，不能以牺牲面神经来换取肿瘤全切【3】。

　　3.3目前，听神经瘤术后面神经的解剖保留率可达9O%以上，在面神经监测下术后面神经功能保留率可达8O%以上【4】。因电刺激本身也会对面神经造成一定损伤，应尽量减少不必要的刺激【5】。此外，面神经的保留还与肿瘤大小密切相关，肿瘤越大，面神经受牵拉变长、变薄、变细越厉害，甚至呈膜状，与肿瘤包膜及蛛网膜紧密粘连，难以分辨清楚【4】，即使在面神经监测下手术，也难免造成损伤，保留率较低【4】。

　　3.4总之，熟悉桥小脑角区解剖，丰富的手术经验，熟练的手术技巧，辅以电生理监测及其他显微外科器械，是手术成功的关键。

　　参考文献

　　【1】Benech F，Perez R，Fontanella M M ，et al.Cystic versussolid vestibular schwannomas：a series of 80 gradeⅢ-IV patients [J].Neurosurg Rev，2005，28（3）：209-13.

　　【2】Lu J.Removal of large acoustic neuroma via suboccipi-to-retrosigm oid approach and the skill of preserve of facial nerves and acoustic nerve[J].Suzhou University Journal of Medical Science，2009，29（6）：1220-222.

　　【3】孟伟，漆松涛，欧阳辉，等。大型听神经瘤术中面神经的保护（附133例报告）[J].中国神经精神疾病杂志，2010，36（3）：171-73.

　　【4】Ojemann RG.Retrosigmoid approach to acoustic neuroma （vestibular schwannma）[J].Neurosurgery，2001，48（3）：553-58.

　　【5】 Sammii M，Matthies C.Management of 1000 vestibularschwannomas（acoustic neuromas）：the facial nerve-pres-ervation and restitution of function[J].Neurosurgery，1997，40（4）：684-95.